בריאות העצם

אוסטאופורוזיס

מה היא אוסטיאופורוזיס?

אוסטאופורוזיס (Osteoporosis) היא מחלה המאופיינת בירידה בכמות ו/או בחוזק העצם תוך שינוי במבנה הפנימי שלה, כך שהעצם אינה מסוגלת לעמוד בעומס שגרתי. כתוצאה מכך נוצרים שברים לאחר חבלה מינימלית, כגון נפילה מגובה עמידה או ללא חבלה כלל, במקומות אופייניים בשלד: חוליות עמוד השדרה, צוואר הירך, עצם הזרוע סמוך לכתף, האמה, סמוך לשורש כף היד ועוד.

העצם היא רקמה חיה שעוברת תהליכי פירוק ובנייה. מאזן כמותי של תהליכים אלה משתנה במשך החיים, כך שבתקופה הגדילה וההתבגרות הבנייה גדולה כמותית מהפירוק, ומאזן זה נשמר עד שנות העשרים לחיים. לאחר מכן היקף הפירוק והבנייה משתווים ואצל נשים לאחר גיל המעבר ועם הפסקת הפעילות של הורמוני המין גובר הפירוק על הבנייה. כמו כן עם העלייה בגיל תהליכי בניית העצם איטיים יותר ולא מצליחים לפצות על תהליך הפירוק יעיל בקרב נשים ובגברים כאחת.

אוסטאופורוזיס בשלבים המוקדמים מהווה "מחלה שקטה" נטולת תסמינים אופיניים. הביטוי הקליני הראשון שלה הם השברים האופיניים. בדיקת צפיפות עצם הנה מדד כמותי שקשור בסיכון להופעת שברים, אך מרבית השברים מתרחשים באנשים שצפיפות העצם שלהם לא חצתה את רף ההגדרה של אוסטאופורוזיס.

הגדרות לפי צפיפות עצם:

צפיפות עצם תקינה מוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי כסטיית תקן אחת (כלומר עד כ-10%) מתחת לערך ממוצע של מבוגרים בריאים תואמי מין בגיל 30.

אוסטיאופניה (Osteopenia) מוגדרת בין סטיית תקן אחת ועד ל-2.5 סטיות תקן (כלומר בין 10 ל-25%) מתחת לערך ממוצע של מבוגרים בריאים תואמי מין בגיל 30.

אוסטאופורוזיס מוגדרת כיותר מ-2.5 סטיות תקן (כלומר 25%) מתחת לערך ממוצע של מבוגרים בריאים תואמי מין בגיל 30.

אוסטיאופורוזיס קשה: מצב שבו התרחש כבר שבר אוסטיאופורוטי אופייני, ללא קשר לצפיפות עצם, מרבית השברים האוסטיאופורוטיים מתרחשים במטופלים עם צפיפות עצם בתחום האוסטיאופני, לא בגלל שזה מצב מסוכן יותר, אלא בגלל שרבים יותר נמצאים בקבוצת צפיפות עצם זו.

 מי בסיכון לשברים? 

היות ולמרבית המטופלים שחוו שברים אוסטיאופורוטיים אופייניים הייתה צפיפות עצם גבוהה מזו שמוגדרת כאוסטיאופורוטית, אימץ ארגון הבריאות העולמי (WHO) אמצעי להערכת סיכון שברים בשם ,FRAX שפותח על ידי ועדת היגוי של IOF (קיצור של International Osteoporosis Foundation). אמצעי זה כולל גורמי סיכון קליניים שיפורטו בהמשך והוא זמין במחשב לכל רופא. סיכון השברים הייעודי פותח לגבי כל מדינה לפי נתוני שברים באוכלוסיה ונתוני תמותה. ישראל נכללת ב-FRAX מסוף שנת 2014. ניתן להשתמש ב-FRAX עם או בלי תוצאות בדיקת צפיפות עצם.

גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס שנכללו במדד ה-FRAX כוללים:

1. גיל: הסיכון לשברים גדל עם העלייה בגיל.
2. מין: הסיכון לשברים אצל נשים גבוה מזה של גברים.
3. משקל וגובה: משקל נמוך מאוד או גבוה מאוד, כשמדד ההשמנה BMI מתחת ל- 19 או גבוה מ-30, קשור בעלייה בסיכון שברים.
4. עישון: העישון קשור בעלייה בסיכון שברים, ואילו גמילה מעישון משפרת את צפיפות העצם.
5. שימוש בתרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים: התרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים (Glucocorticoids), לרבות הידרוקורטיזון, פרדניזון ודקסמטזון, ניתנות לחולים שסובלים ממחלות מסכנות תפקוד או מסכנות חיים. תרופות אלו מהוות את הסיבה השנייה בשכיחותה לשברים אוסטיאופורוטיים, וכמחצית (50%) מהחולים שנוטלים תרופות אלה במינון גבוה  ובמשך תקופה שעולה על שלושה חודשים עלולים לסבול משברים. התרופות פוגעות בתאים בוני עצם וכתוצאה מכך נפגעת מאוד יכולת התחדשות העצם ותיקון הנזק המצטבר בה.
6. דלקת מפרקים שגרונית: אנשים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית נמצאים בסיכון גבוה לסבול משברים, היות ובמחלה זו נוצרים ציטוקינים – מולקולות בעלות פעילות דמוית הורמונים שמאיצות את פירוק העצם.
7. אלכוהול: שתייה מוגזמת של אלכוהול בכמות של שלוש מנות ביום או יותר קשורה בעלייה בסיכון לשברים.

רק חלק מגורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס ושברים נכללו במדד FRAX, וקיימים גורמי סיכון נוספים שראויים להתייחסות, אשר חלקם ברי תיקון על ידי שינוי באורחות חיים:

• תזונה: לתזונה מאוזנת שכוללת את כל אבות המזון וכמות מספקת של קלוריות חשיבות בבניית שלד בריא בתקופת הגדילה וההתבגרות. שלד שנבנה בתקופה זו ישמש אותנו למשך כל החיים. הצבירה העיקרית של מסת העצם מתרחשת עד גיל 20 עם תוספת קטנה בין גיל 20 ל-30. תזונה נכונה הכוללת צריכה נכונה של סידן עד גיל זה, בנוכחות רמה תקינה של ויטמין D ושמירה על פעילות גופנית, עשויים להבטיח מיצוי של מלוא פוטנציאל גנטי של מסת העצם. ניצולי שואה שלא זכו לכל אלה בהיותם ילדים ונערים, זכו להכרה במחלת האוסטיאופורוזיס כנגרמת עקב השואה ללא סייג. לתזונה יש חשיבות לאורך כל החיים, בעיקר בקרב קשישים שלעתים צורכים תזונה לקויה ובמקביל סובלים מחסר וויטמין D.
• העדר פעילות גופנית ואורח חיים יושבני: העדר בפעילות גופנית סדירה מעלה את הסיכון לאוסטאופורוזיס, נפילות ושברים. קיימות המלצות לביצוע פעילות גופנית באופן קבוע כאמצעי למניעת המחלה. כמו כן, עובדים במקצועות שכרוכים בישיבה ממושכת נמצאים בסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס.
• מוגבל​ות בתנועה: מצבים של מוגבלות תנועתית, למשל בקרב חולים המרותקים למיטתם, מגדילים את הסיכון לירידה במסת העצם ואוסטאופורוזיס.
• תרופות: בנוסף לתרופות ממשפחת הקורטיזון, שקשורים בשברים אוסטיאופורוטיים בשימוש ממושך,  גם תרופות נגד רפלוקס (צרבת) וחלק מהתרופות נוגדות דחיית שתל למושתלי איברים ותרופות מסוימות לסרטן.
• מחלות כרוניות: מספר מחקרים מצביעים על סיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס בקרב אנשים המתמודדים עם מחלות כרוניות נוספות, למשל מחלות כבד וכליה, פעילות יתר של בלוטת התריס שאינה זוכה לטיפול מתאים, פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (פראתירואיד), אל וסת, מחלת צליאק, מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס, דלקת מפרקים שגרונתית, זאבת, סוגים מסוימים של סרטן – ובעיקר מיאלומה נפוצה המלווה בפירוק רקמת עצם, הפרעות אכילה ודיכאון.
• ניתוחים: ניתוחים במערכת העיכול לרבות ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה או מעקף תריסריון, שבהם מוסרים מקטעים ממערכת העיכול המקטינים את השטח המיועד לספיגת רכיבי מזון חיוניים לרבות סידן, עלולים להעלות את הסיכון לאוסטיאופורוזיס.

כיצד מאבחנים אוסטאופורוזיס? 

אבחון אוסטאופורוזיס מתבצע על ידי שילוב של גורמים קליניים, כגון אירוע שבר אוסטאופורוטי אופייני וכל הגורמים הכלולים ב-FRAX ובדיקה לצפיפות העצם הקרויה DXA (קיצור שלDual Photon X-ray Absorptiometry ) – בדיקה המבוססת על מדידה של בליעת זרם פוטונים (חלקיקי אור) ממקור רנטגן על ידי רקמה מסוידת. הבדיקה מבוצעת באמצעות סריקה גופנית של חוליות עמוד השדרה המותני (חוליותL1-L4 ), צוואר הירך ובמקרים מסוימים גם קצה האמה. ככל שהעצם צפופה יותר, פחות פוטונים יצליחו לעבור דרכה. הנבדק נחשף במהלך הבדיקה לכמות קרינה נמוכה, בשל כך הבדיקה מאושרת לילדים ואפילו לפגים. הבדיקה כלולה בסל הבריאות בישראל לנשים וגברים מגיל 60 אחת לחמש שנים, ובתדירות גבוהה יותר אם אובחן אוסטיאופורוזיס בעבר ועבור נשים וגברים שאובחן אצלם שבר אוסטיאופורוטי, אנשים עם משקל גוף נמוך מאוד, אנשים הנוטלים תרופות שעלולות לפגוע בבריאות העצם, וכן גברים ונשים עם מחלות כרוניות שעלולות לפגוע בבריאות העצם. במרבית המכונים ישראל לא מתבצעת בקרת איכות קפדנית לבצוע הבדיקה, אי לכך יש להתרשם מדיוק בצוע הבדיקה בעת האבחון והמעקב.

טיפולים לאוסטאופורוזיס

הטיפול באוסטאופורוזיס נועד למניעת שברים אוסטיאופורוטיים. הטיפול כולל צריכת כמות מספקת של סידן בתזונה, או כאשר הדבר לא ניתן, מתן תוסף סידן להשלמת הצריכה היומית ל-800 עד 1,200 מ"ג ליום. אין יתרון מוכח בטיפול לאוסטיאופורוזיס לתכשיר סידן כל שהוא על פני תכשיר אחר. כמו כן מומלץ לשמור על רמה תקינה של 25OHD שהוא אחד התוצרים של ויטמין D בגוף, וזאת על ידי נטילת תוסף של הוויטמין שיביא את הרמה בדם לתחום היעד, אך לא מעבר לכך. תחום היעד הנו בין 50 ל-90 נמול/ל (יחידת מדידה בשרותי בריאות כללית) או בין 20-36 נ"ג/מ"ל, אין יתרון מוכח לתכשיר ויטמין D כל שהוא על פני תכשיר אחר. תכשירים שמסופקים בקופות החולים מתאימים בהחלט.

הטיפול התרופתי באוסטיאופורוזיס נועד להפחתת הסיכון לשברים. רוב התרופות שמשווקות בישראל ונועדו לטיפול באוסטיאופורוזיס משתייכות לקבוצת תרופות נוגדות פירוק עצם, ושתי תרופות בונות עצם

עם העלייה בתוחלת חיים, מתברר שלא ניתן להסתפק רק בתרופה אחת לטיפול באוסטיאופורוזיס לאורך שנים רבות.

כשמתחילים טיפול תרופתי באוסטיאופורוזיס בגיל צעיר יחסית, בשנות החמישים או השישים לחיים, כדאי לבנות תוכנית ארוכת טווח, תוך לקיחה בחשבון של 'חומרת התייצגות המחלה', כלומר האם המחלה מלווה בשברים אוסטיאופורוטיים או בלעדיהם, האם ישנן מחלות רקע, מה התרופות שנלקחות במקביל ומהם הרגלי החיים של המטופל/ת.

מומלץ לבצע הערכת סיכון שברים אישית ורק לאחר תהליך זה להחליט על הטיפול המתאים. חשוב לזכור שטיפולים תרופתיים מפחיתים במידה ניכרת סיכון שברים, אך אינם מונעים אותם באופן מוחלט. לכן חשוב לשלב פעילות גופנית, התנהלות מונעת נפילות ותזונה נכונה. כמו כן חשוב להקפיד על צריכה של כמות סידן מספקת בעיקר ממזון ותוסף סידן אם הצריכה ממזון אינה מספקת ועל רמה נאותה של ויטמין D, שבדרך כלל נדרשת בנטילת תוסף, במקביל לנטילת הטיפול התרופתי.

בכל קבוצת תרופות לטיפול באוסטאופורוזיס קיימות מספר תרופות שנבדלות זו מזו במנגנון הפעולה, צורת הנטילה, תופעות הלוואי והפעילות במערכות גוף שונות.

הטיפול באוסטאופורוזיס פרטני, וצריך להיות מותאם לנתונים האישיים, לרקע הרפואי ולרמת הסיכון של המטופל. אלה התרופות הרשומות בארץ לטיפול באוסטיאופורוזיס. הופעתן ברשימה היא לפי סדר מתן לפי גיל (מגיל צעיר לגיל מבוגר יותר).